El mastocitoma es una neoplasia cutánea maligna con predisposición genética para ciertas razas.
Es importante no confundir el mastocitoma con otro tipo de lesiones cutáneas, tanto de etiología tumoral como no, y tratar cada caso de forma individual para evitar fracasos terapéuticos.
Epidemiología y etiología
El mastocitoma es una neoplasia muy frecuente en la especie canina. Representa entre el 7-21% de los tumores cutáneos caninos. No existe predilección sexual. La edad promedio de aparición es de aproximadamente 8 años. Aunque puede aparecer en cualquier raza, se describe una mayor incidencia en perros de raza Boxer (fundamentalmente), Bullmastiff, Bulldog, Labrador y Golden Retriever, Teckel, Pit Bull y American Sttanfordshire.
Hasta el momento no se conoce la causa definitiva del mastocitoma, aunque ciertas investigaciones sugieren un factor viral, hereditario, inflamación crónica o traumatismo.
Comportamiento biológico
El comportamiento biológico de los mastocitomas se puede resumir en una palabra: impredecible. Por ello, no siempre se consiguen tratamientos exitosos y resulta casi imposible poder dar un pronóstico exacto.
Los mastocitomas se clasifican en:
- Bien diferenciado o grado I: bajo potencial para metastatizar y diseminarse de forma sistémica. Se estima un tiempo de supervivencia prolongado.
- Moderadamente diferenciado o grado II: potencial de metástasis y diseminación sistémica intermedios.
- Indiferenciado o grado III: potencial de metástasis y diseminación sistémica superiores a los anteriores.
Presentación y características clínicas
A continuación se describen tanto la localización como la apariencia que presenta el mastocitoma.
Localización
Las localizaciones más frecuentes son: 50% en la piel de tronco y región perineal, 40% en las extremidades y 10% en cabeza y cuello. Los mastocitomas de peor pronóstico están ubicados en: cavidad oral, espacio interdigital, prepucio y zona perianal. De un 5% a un 14% de los casos son múltiples (figura 3).
La afección visceral puede suceder como lesión metastásica. Hasta el 76% metastatiza, pero esto depende del grado histopatológico, más en el caso del grado II y, sobre todo, del grado III. Metastatizan a ganglios linfáticos regionales, aunque una característica de los mastocitomas es que a veces se “saltan” un ganglio y metastatizan en el siguiente. Algunos pueden desarrollar diseminación sistémica, apareciendo en hígado, bazo y médula ósea (mastocitosis sistémica). No suelen metastatizar en pulmón.
Apariencia
Otro dato que debemos tener en cuenta es su apariencia clínica, ya que es muy variada y tiende a asemejarse a otras lesiones cutáneas de etiología tumoral o no, por lo que se puede incurrir en un error si no se hace un buen protocolo diagnóstico. Así pues, se puede confundir con: máculas, pápulas (figura 1A), y aproximadamente el 10-15% de los mastocitomas son idénticos (en características visuales y palpatorias) a los lipomas (figura 1B).
La forma más frecuente de presentación es la aparición de nódulos intradérmicos, de consistencia firme y tamaño variable. Pueden aparecer encapsulados y bien delimitados o estar adheridos y ser infiltrativos. Normalmente son alopécicos y están ulcerados o enrojecidos, como se observa en la figura 2.
Menos frecuente es encontrar una placa no encapsulada con ulceración, eritema, edema e inflamación. A veces aparecen en tejido subcutáneo en forma de masas blandas, no encapsuladas e infiltrantes.
Es muy típico que los dueños describan que las masas observadas en su animal aumentan y disminuyen de tamaño y de enrojecimiento de forma periódica. Estas diferencias de tamaño son consecuencia del edema local y la inflamación producida por histamina y enzimas proteolíticas debido al roce de la zona o a diferencias de temperatura.
A veces, durante la exploración de la masa en la consulta o a la hora de tomar una muestra para la citología podemos observar un aumento de la masa debido a la degranulación masiva de mastocitos. Este fenómeno es denominado Signo de Darier.
Los signos no cutáneos que se pueden asociar con el mastocitoma comprenden:
- En un 83% úlceras gástricas por la liberación de histamina y disminución de gastrina, provocando anorexia, vómitos, diarrea (con o sin sangre) y anemia.
- Alteraciones en la coagulación y trombocitopenia debida a la liberación de heparina de los mastocitos, que puede provocar hemorragias.
- Retrasos en la cicatrización a causa de la liberación de factores supresores de los fibroblastos.
Diagnóstico
El diagnóstico del mastocitoma es relativamente sencillo. La presencia de algunas características clínicas puede orientarnos: masa pruriginosa que aumenta y disminuye de tamaño periódicamente. Pero el diagnóstico directo se realiza mediante el estudio citológico tomando una muestra por aspiración con aguja fina.
Citología
Citológicamente, los mastocitomas se caracterizan por la presencia de una población monomórfica de células redondas con gránulos púrpura intracitoplasmáticos, gránulos en el fondo de la preparación y, normalmente, la presencia de cantidad de eosinófilos. Los mastocitomas bien diferenciados (figura 4A) presentan células con abundantes granulaciones que incluso llegan a oscurecer el núcleo y los tumores más anaplásicos presentan células con escaso número de granulaciones (figura 4C). En ocasiones, las técnicas de tinción rápida (Diff Quick) no tiñen adecuadamente los gránulos de los mastocitos y pueden dificultar o provocar error diagnóstico. Por ello, se aconseja usar tinción Giemsa o Wright.
Histología
Aunque la citología es diagnóstica, se recomienda siempre realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico, definir el grado de diferenciación celular y evaluar la limpieza de los bordes quirúrgicos. Histológicamente se distinguen también tres grados de mastocitoma en función de la diferenciación celular y los criterios histológicos de malignidad:
Grado II: 45% de los casos.
Grado III: 20-30% de los casos.
Otras pruebas
La evaluación clínica de un animal diagnosticado de mastocitoma por citología debe incluir una palpación cuidadosa del área afectada y los ganglios linfáticos regionales, palpación abdominal, radiografía y ecografía para descartar metástasis a distancia, un hemograma para evaluar la presencia de mastocitos en sangre circulante y un coprológico para determinar si existe sangrado por las heces. En función de la localización y extensión del proceso, puede definirse el estadio clínico de la enfermedad (cuadro 1).
Tratamiento
El secreto para tratar un mastocitoma es el diagnóstico temprano y la cirugía agresiva. Así bien, es de vital importancia saber si la masa que vamos a extirpar es un mastocitoma antes de hacer la primera incisión.
A pesar de las numerosas opciones terapéuticas disponibles (tabla 2), no siempre se alcanza una cura definitiva. Esto depende del grado histopatológico, del estadio clínico del mastocitoma y del estado del paciente. Es por ello que, salvo en los mastocitomas bien diferenciados, localizados o de pequeño tamaño, el abordaje quirúrgico de esta neoplasia suele tener un mayor índice de fracasos que de éxitos. Actualmente se ha comprobado que, en el caso del mastocitoma grado II en la misma situación, la probabilidad de curar al paciente usando sólo cirugía y con márgenes de tejido limpios es del 80%.
Cirugía
Es la base terapéutica para la mayoría de los mastocitomas. Se recomienda que sea lo más agresiva posible con márgenes de mínimo 3 cm (lateral y en profundidad). Además, se recomienda extirpar el ganglio regional si se sospecha de metástasis. Con cirugías conservadoras, más del 50% de los mastocitomas recidivan. Se recomienda reintervenir inmediatamente si los márgenes de la lesión muestran infiltración en el análisis histológico, ya que la cirugía es la única alternativa terapéutica capaz de proporcionar curación en los mastocitomas.
Corticoterapia
El pretratamiento con corticoides intralesionales o parenterales puede ayudar a reducir el volumen tumoral o tumefacción local y así facilitar la escisión de masas grandes o en zonas que plantean inconvenientes quirúrgicos. La corticoterapia es muy útil también de forma posquirúrgica: 2 mg/kg/24 horas v.o. la primera semana, 1mg/kg/24 horas v.o., 7 días y por último 1 mg/kg/48 horas v.o. 7 días más.
Quimioterapia
En mastocitomas múltiples, diseminados, tumores no operables o tumores anaplásicos una vez extirpados, está recomendado el empleo de quimioterapia sistémica, aunque los resultados obtenidos no suelen ser alentadores. Hay varios protocolos quimioterápicos evaluados donde se emplean distintos fármacos como la vinblastina, ciclofosfamida y más recientemente la lomustina, combinados o no con prednisona, aunque sus resultados son variables y tampoco demuestran una alta eficacia.
Prednisona (2 mg/kg/v.o./24 horas) haciendo una disminución gradual durante 12-16 semanas, combinada con vinblastina (2 mg/m2/i.v./semana durante 4 semanas) en semanas alternas el resto del tratamiento.
Lomustina: 60-90 mg/m2/i.v. cada 3 semanas (control muy estricto del hígado pues es hepatotóxico).
Radioterapia
Está indicado administrar radioterapia en los mastocitomas de grado intermedio de diferenciación, en los que no se ha podido realizar una extirpación quirúrgica completa.
Independientemente del tratamiento elegido, es recomendable que todos los animales con mastocitoma, sobre todo los de grado histológico intermedio o poco diferenciado, reciban cimetidina como tratamiento preventivo de las úlceras gastroduodenales que podrían aparecer.
Pronóstico
Debido al amplio rango de comportamiento biológico desde benigno a extremadamente maligno y a veces impredecible, para emitir un pronóstico es necesario tener en cuenta muchos factores (localización, raza, presencia o no de metástasis, velocidad de crecimiento...), de entre los cuales el más importante es el grado histológico.
Conclusiones
Si bien el mastocitoma es un tumor de fácil diagnóstico mediante citología, se recomienda hacer histopatología para su estatificación y para poder evaluar el pronóstico. La presentación clínica es muy variable, por lo que debe ser considerado como diagnóstico diferencial de cualquier lesión de piel.
El Boxer es una raza altamente predispuesta, en la que se cree que puede estar involucrado algún factor hereditario.